Surgical mind of liver resection

5 Comprehensive evaluation of liver resection procedure surgical mind development through cognitive task analysis

M5 mentee first look: basic curriculum requirement of Surgery

Establish the ability to get basic concepts on

• Surgical decision making

What kind of diseases need surgery

Surgical symptoms and signs

Strength of indication

Goal of surgery

Timing (urgency)

Contraindication, co-morbidity or risk vs. benefit

Alternative management

• Perioperative care

General considerations of order writing in surgical patients

Complication: prevention, detection and management

•  Basic surgical techniques, procedures, and principle

Imaging interpretation and surgical anatomy

Aseptic manner and surgical infection

Teamwork and cooperation

How to control bleeding

Tissue handling

Target approach strategy (minimally invasive, staged operation,…)

Surgical oncology: radicality, functional, or aesthetic preservation

Teaching and learning of liver transplant

The timing of LTx in patients with HCV and HCC is under hot discussion in the field

在做任何治療前，可以根據透過CT、MRI等方式評估腫瘤大小、是否有遠端轉移，做出staging後，可依據BCLC Staging來選擇做出治療方案

我的想法如下:

1)如果是可resectable可以做Hepatic function reserve，Child-Pugh Classification/Residual liver remnant: Hepatic volumetry/ Liver function: Indocyanine green/Model for End Stage Liver Disease (MELD)來評估肝功能，並可以參考Makuuchi’s criteria選擇做哪一種手術。

2)如果此病人已是End-stage liver disease，可以建議他做liver transplantation，可用Milan criteria 或UCSF criteria去做評估，並且去評估其MELD score來判斷此病人的預後。但因移植後會使用免疫抑制劑，所以盡可能再移植前置好HCV，可使用PEG-IFN + Ribavirin或Direct-actiong antivirals (DAA)治療好後再做移植 (MELD >20 時可能會建議先準備盡早移植)。如果此病人不符合移植條件，可以先將腫瘤downstage如(TACE、RFA、TARE)後，再做移植評估。

3)如果這病人是完成治療後必須Follow-up after treatment，2-3個月內應接受1次AFP + Imaging study /1年內應接受≧3次AFP + Imaging study，且肝細胞癌接受根除性治療後，仍應積極治療C型肝炎，以降低肝細胞癌的復發。

 

Reimbursement criteria for DAA may change over time

依照疾病的危險程度，肝癌是最棘手的。因此應該以治療肝癌為優先考量。

治療HCC，最有效治癒的方法是手術切除。雖然在較小的腫瘤與RFA並無顯著的差異，但是對於超過較大的腫瘤，手術切除的復發率較低。而能否切除也考慮到許多相關因素，如：大小、位置、是否侵犯血管或是膽道、是否有遠端轉移……等等。除了腫瘤本身的特性外，病人的狀況亦是我們考慮的重要因素。如果病人有嚴重的心肺功能疾患，或是有高度麻醉的相關風險，我們就不會建議病人開刀。而病人是否能夠在切除肝臟後，成功地代償損失的肝功能，是相當重要的。否則病人會在術後因為肝衰竭而死亡。因此在切肝前，我們會用Makuuchi criteria(幕內原則)來評估病人適合承受多少比例的肝臟切除。主要評估有三：腹水、血中膽色素濃度、ICG試驗(Indocyanine green retention test)。例如病人的腫瘤位在左肝靠近門靜脈處需要切除左葉肝臟，但是病人無法承受超過一半的肝臟損失，那我們就必須考慮切除以外的治療。

又考慮到病人有HCV感染，是形成肝癌的重要因素。如果不根除C肝病毒，就算肝移植後仍有復發之風險，因此應該要同時治療HCV。目前，direct antiviral agent (DAA)乃是治療HCV最有效的藥物，治療時間約3~6個月，治癒率可達90%，並且副作用相對小許多。今年，C肝藥的健保規定將有跟更改，可望病人於今年6月後(應該以開始了，改變的只是不用接受過干擾素治療的病人也可使用)開始使用健保給付的藥物，不必擔心需要全額支付高價的DAA藥物。但是目前，病患仍須先接受ribavirin與長效型干擾素的合併治療。因此建議病人先做好相關的登錄準備。同時，治療C肝也能幫助肝硬化的問題。不過須告誡病人，人體產生的C肝抗體並不能使人體對HCV免疫，即便藥物能根除C肝病毒，也要持續防止C肝病毒感染，不要共用針具或是沾血的個人器具。

如果病人的肝硬化情形嚴重，在治療HCV後我們會考慮肝臟移植。這樣有機會同時解決肝硬化與肝癌等問題。只是肝癌的狀態需要符合Milan criteria，也就是單一顆肝癌直徑小於5公分，或是2-3顆肝癌直徑小於3公分，且不能有血管侵犯或是肝外轉移。在符合這個原則的情況下接受肝臟移植會有不錯的治療效果。反之，超過5公分的腫瘤有較大血行轉移的風險，因此不會建議做肝臟移植。當然，如果由其他癌症或是有遠端轉移的話，同樣也是移植的絕對禁忌症。不過，目前我國採用的是較寬鬆的UCSF criteria，單顆腫瘤長徑須小於6.5公分；若為多發性腫瘤，不可多於三顆，其中最大顆之直徑不可超過4.5公分，且三顆腫瘤直徑合不可大於8公分；同樣也不能有血管侵犯或是肝外轉移。同時，必須告知病人肝移植後，病人須終生使用抗排斥藥物，而其帶來的副作用也須一並告知。

如果病人已是末期肝癌，則考慮安寧照護。協助病人與其家屬瞭病情，讓病人在最後有好的生活品質。總結來說，應該充分告知病人建議的治療方法，與其一同決定治療之方針。

Selection of DAA in liver transplant setting is based primarily on genotype, safty profiles if decompensation, renal impairment, DDI with immunosuppressants

 

1. 利用影像學檢查，例如：MRI、CT，為病人做出診斷並評估癌症的大小、侵犯區域、周邊淋巴結有無侵犯、遠端轉移等，用來做癌症的分期與選擇治療方法。
2. 根據Makuuchi’s criteria，利用病人的腹水是否可以控制、Total bilirubin、ICG來判斷病人適不適合做肝臟切除手術，若病人不適合肝臟切除則應該考慮肝臟移植。
3. 根據Milan Criteria，單一腫瘤小於5公分或2到3個腫瘤皆小於3公分並且沒有侵犯血管和侵犯到肝臟之外，符合以上條件才適合做肝臟移植。

4. C肝患者需要在術前與術後降低病毒量，利用direct-acting antiviral drugs降低術後C肝復發的機會，術後一年也要以liver biopsy、hepatic venous pressure gradient (HVPG)、transient elastography (TE)，追蹤C肝是否復發。
5. DAA：
   • Genotype 1- and 4-infected LT recipients：Sofosbuvir/Ledipasvir plus RBV
   • Severe forms of recurrence (severe, mild好像沒有這麼分法以決定用藥)：Sofosbuvir alone or in combination with Ledipasvir
   • Naïve patients with mild recurrence：Combination of ABT450/r, Ombitasvir, Dasabuvir and RBV

6. Post-operation：
   • Complications：Liver rejection、Infections、Biliary conditions、Kidney failure、Graft failure
   • 定期回診
   • 注意排斥反應可能出現的症狀，如發燒、疲倦、肌肉痠痛、右上腹痛、黃疸、小便變少顏色變深、大便顏色變白等
   • 注意感染症狀

The topic about the timing of DAA treatment in the presence of HCC and liver cirrhosis is hot in ILTS 2017

如果不考量醫療費用的花費的話。首先，C肝以目前DAA藥物治療，在治癒率上以及副作用上，都比傳統的Interferon+Ribavirin好上很多（當然最大缺點就是貴，不過現在有健保幫忙病人的話好像其實也還好）。再加上病人的肝硬化、肝癌都可能跟他的C型肝炎相關，持續的肝炎會讓他的肝硬化情況更惡化，而這可能影響到肝癌陸續的治療處置策略以及評估是否該進行移植。所以，我覺得第一步可以先設定目標是治療好病人的C型肝炎，如此一來不只可以避免肝硬化持續惡化，也有機會可以down-stage。至於C肝治療的DAA選擇則還要再考慮病人感染的HCV基因型、過去的治療情形以及目前的病毒量等等。

接著，解決病人的C型肝炎問題後，我會想用BCLC staging來選擇肝癌的治療策略。但因為BCLC staging除了看肝癌的大小、數量以及侵犯程度之外，也會看肝硬化的程度，也就是參考Child-Pugh score，來決定治療處置方向：

1. 假如治療完C肝後還是很嚴重的肝硬化Child-Pugh C,再加上Performance status 3-4分的話，那就是Stage Ｄ（Terminal stage），照BCLC staging的建議處置的話就是Best supportive care。 (這時的HCC 狀態有可能移植還可以，要個別評估)
2. 假如說是不嚴重的肝硬化，Child-Pugh A-B的話，則看HCC的狀況來做不同的治療選擇。Stage C（Advamced stage）會選擇做Sorafenib的target therapy。Stage B（Intermediate stage）會選擇做TACE。
3. 若是Stage 0 or A（Very early stage and Early stage），則根據BCLC staging來評估其腫瘤顆數、其他associated problem以及是否等待移植，來決定要做Ablation、resection（以Makuuchi’s criteria評估肝臟切除比例）或者transplantation（可以用MELD score評估）。

所以，除了C肝治療以外，如何避免掉其他可能造成肝硬化的因素，會是我下一步想做的事情（例如如果病人有酒精性脂肪肝的話，先確認病人戒掉酒癮、亂服用奇怪藥物的話也先確定停藥）。最後就是照個BCLC的治療guideline來做治療。

Resection for HCC is more popular at Asian regions than The States

對於其C型肝炎：評估C肝病毒genotype、是否併有decompensated liver cirrhosis決定治療用藥。現在多使用直接作用抗病毒藥物(DAA)，約需持續使用3到6個月。C型肝炎治療在某些病人有機會可改善其肝硬化的病情，但需注意人體對C肝病毒並無法產生免疫力，一次治癒之後仍有再次感染。

對於其肝硬化：評估肝臟剩餘功能，包含Direct bilirubin, Prothrombin Time(INR), Albumin，及症狀的嚴重程度，例如腹水、肝腦病變。排除除了C型肝炎外其他造成肝硬化的原因。可利用MELD score做簡單的預後評估。同時也要注意是否出現肝硬化相關的症狀如腹水、肝腦病變、食道靜脈區張及消化道出血，必要時分別予以症狀控制治療。

對於病人的肝癌腫瘤：評估腫瘤大小、數目、位置、是否有血管侵犯或膽管侵犯、是否有淋巴結或肝外轉移，同時參考肝硬化的症狀或Child-Pugh級別，可參考Okuda staging system, CLIP staging system, BCLC staging system, Hong Kong Liver Cancer (HKLC) staging system等建議來評估預後。部分staging system也包含相對應治療的建議，但原則上仍要評估腫瘤的特性、病人整體健康狀況和病人的肝功能，和病人討論後一起決定治療的策略。

治癒性的治療包含手術切除和射頻燒灼術(RFA)，對於小的肝癌腫瘤兩者治癒效果並無差異，對於單一尺寸較大的腫瘤，則手術切除的根除率優於RFA。除了尺寸之外，手術切除或RFA的選擇也要考慮腫瘤的位置，若太接近橫膈膜、心臟、或接近main portal vein，則RFA燒灼風險較高或因為血流分散RFA燒灼能量而使RFA效果打折扣。手術評估要考量腫瘤數目、大小、血管或膽管侵犯來評估完整移除腫瘤的可能性，並參考Makuuchi criteria，評估病人腹水、total bilirubin和ICG test結果來決定能夠切除多少範圍的肝臟。符合Makuuchi criteria做肝臟切除的病人，一般認為手術風險致死率(mortality rate)<1%，目前世界各國肝臟切除的手術風險多在0.5%左右 (世界並不都一樣喔!)。特定狀況下可考慮切除前進行portal vein embolization減少術後肝衰竭的風險。

另外在併有肝硬化且肝癌腫瘤符合UCSF criteria的病人，也可考慮肝臟移植做為同時治療肝癌及肝硬化的策略。肝臟移植包含屍肝和活體移植兩種。等候屍肝移植的病人會依其血型及疾病嚴重程度(臺灣18歲以上成人以MELD score評估末期肝病嚴重程度，肝癌有另外加分)排定優先順序。活體肝臟移植則需考量捐贈者和移植者的親屬關係、血型相符、捐贈的肝臟大小(GRWR)、和剩餘肝臟比例(remaining liver ratio)來評估。肝臟移植雖有可以同時根治肝硬化及肝癌兩者的優點，但其手術風險亦較高，一般認為手術的致死率約為5%。

非治癒性的肝癌治療策略更多，包含TACE, TARE, External Beam Radiation Therapy, sorafenib或併用各類方式。同樣須以腫瘤的數目、大小、位置、肝外轉移狀況和病人的剩餘肝功能，和病人充分討論溝通後，共同決定治療的策略。

May think additionally more about the interaction between the three diseases

肝硬化：

肝硬化的常見原因包括脂肪肝、病毒性肝炎等，目前臨床上主要使用Child-Pugh class來評估肝硬化的嚴重程度，而根據肝硬化的嚴重程度可能影響到肝癌陸續的治療以及評估是否該進行移植或者不能進行移植能做些其他甚麼處置。

C型肝炎：

其實現在以DAA進行C型肝炎的治療已經比以前使用干擾素跟Ribavirin不管在治癒率還是副作用上都好非常多了，如果未來能克服價格上的問題，C型肝炎應該就可以變成比較Minor的考量了。

肝癌：

肝癌使用Makuuchi criteria(根據ICGR15)來評估病人可切除的肝臟比例、而使用BCLC Staging可以決定治療方式(或者APASL的指引)；而若是肝癌不可切除則需要視情況來決定能否進行肝臟移植，一般來說有轉移的話肝臟移植是不可行的。

假設不考量金錢的問題，那C肝應該是可以滿順利的進行治療。接下來該病人的治療建議的關鍵第一點在於肝癌本身是否有轉移、能否切除以及肝硬化的程度等(肝硬化也會影響到 ICGR15)；因此如果我是醫師的話我會先監測肝指數，然後去survey病人是否有轉移還有其他肝癌方面的評估(例如有沒有portal vein thrombosis)。評估完後再根據病人的情形決定治療的方法，假如可以進行移植，那當然是最好的，可以一併解決肝硬化還有肝癌的問題；假如不能進行移植，那可能就是有轉移的問題或者是有其他考量，那就只能先想辦法治療肝癌的問題，而同時間又要密集監測肝功能來注意病人病程的變化，而如果有幸病人肝癌的轉移(雖然很難)以及肝臟本身腫瘤的問題能消除的話，再來考慮移植進而解決病人肝硬化整體肝功能下降的問題。參考肝癌基本治療的BCLC Staging

 

Rituximab is for ABO-incompatible LTx

病人同時有C型肝炎、肝硬化、肝癌，可以考慮作肝臟移植。首先會考慮病人是否符合肝臟移植的適應症，可以用HCC之Milan Criteria/UCSF Criteria，前者為一個腫瘤小於5公分，或者2~3個腫瘤皆小於3公分 ;後者為一個腫瘤小於6.5公分，或者2~3個腫瘤皆小於4.5公分。其次，要考慮病人有沒有一些肝臟移植的禁忌症。例如，肝臟腫瘤已經有血管的侵犯、肝外有其他的惡性腫瘤、或進行性的感染等等。

如果這方面的評估完沒有問題，那麼就會幫病人登入器官捐贈移植登錄中心，以等候捐贈者，或是可以者詢問是否有家屬（五等親內）能夠且有意願捐贈肝臟。若不適合移植，但腫瘤是有機會經治療後變小，以符合移植標準的話，會先建議使用放射性治療RFA或TACE以縮小腫瘤，符合移植標準後，再登入器官捐贈移植登錄中心，等待器官。

肝臟移植分配原則是依照MELD score的分級來去評分病人的肝臟移植疾病嚴重程度來做分配的排序。基本上，MELD score會考慮病人的creatinine, bilirubin, INR, sodium等。MELD分數愈高者，代表其接受移植的迫切性高，排序會比較優先。

在等待肝臟移植的期間，病人必須服用C肝的抗病毒藥物控制病情（有助於目前病人肝臟功能的恢復），可選擇的藥物有用長效型干擾素PegIFN+Ribavirin或者是較新的C肝用藥，依照病人的基因型去做選擇：如基因型1&4可以用sofosbuvir+Ledipasvir/ Daclatasvir+Ribavirin；基因型2&3的可用sofosbuvir+Daclatasvir+Ribavirin。這些c肝的藥物並不需要終身服用，目的是為了避免肝臟移植之後c肝的復發，所以大致上的原則是移植後再治療12周或24周，沒有recurrence的情形即可停藥。若有血型不相容之肝移植，在肝臟移植前，受贈者於術前 10 天服用 Rituximab（i.v. anti-CD20 antibody），目的是清除血中抗體及 B cell，減少因抗體而造成的急性抗體排斥。若有血型不相容之肝移植的問題，病人需於術前進行兩週的plasma exchange。並且於術前開始服用抗排斥藥，將 Anti-A antibody 和 Anti-B antibody 降至32倍以下，就可以進行安全的移植。移植後仍需繼續服用抗排斥藥。ABO compatible LTx 不須如此搞剛